Споживач лікарського засобу

І. Інформація про повідомника

ПІБ контактної особи

E-mail *

Контактний телефон *

ІІ. Інформація про пацієнта

ПІБ пацієнта *

Рік народження або повна кількість років *

Стать * Чоловік Жінка

Діагноз *

Адреса

Тел./факс *

ІІІ. Інформація про підозрюваний лікарський засіб

Назва лікарського засобу *

Лікарська форма

Виробник

Підозрюваний лікарський засіб був призначений пацієнту лікарем * Так Ні

Пацієнт застосував підозрюваний лікарський засіб без призначення лікаря * Так Ні

Опис проявів побічної реакції або зазначення про відсутність ефективності *

IV. Інформація про лікаря та про заклад охорони здоров’я

ПІБ лікаря

Назва закладу охорони здоров’я

Місцезнаходження закладу охорони здоров’я, тел/факс