Latest news

Потребитель лекарственного средства

І. Информация об уведомителе
ФИО контактного лица *
E-mail
Контактный телефон *
ІІ. Информация о пациенте
ФИО пациента *
Год рождения или полное количество лет *
Пол *
Диагноз *
Адрес *
Тел./факс *
ІІІ. Информация о подозреваемом лекарственном средстве
Название лекрственного средства *
Лекарственная форма
Производитель
Подозреваемое лекарственное средство было назначено пациенту врачом *
Пациент применил подозреваемое лекарственное средство без назначения врача *
Описание проявлений побочной реакции или указание об отсутствии эффективности *
IV. Информация о враче и лечебном учреждении
ФИО врача
Название лечебного учреждения
Местонахождение лечебного учреждения, тел/факс