Latest news

Специалист с медицинским и/или фармацевтическим образованием

І. Общая информация
ФИО пациента *
Номер истории болезни/амбулаторной карты
Дата рождения *
Пол *
Начало ПР/ОЭ (дата)
Начало ПР/ОЭ (время)
Окончание ПР (дата)
Окончание ПР (время)
Описание ПР/Указание ОЭ ЛС * (включая данные лабораторно - инструментальных исследований, касающихся ПР)
Последствия ПР/ОЭ
Категория ПР/ОЭ
ІІ. Информация про подозреваемое лекарственное средство (ПЛС)
Название лекарственного средства * (торговое название, лекарственная форма)
Производитель, страна *
Номер серии *
Диагноз *
Разовая доза *
Кратность примения *
Способ введения *
Начало терапии ПЛС *
Окончание терапии ПЛС *
ІІІ. Информация про супутствующие ЛС (за исключением препаратов, которые применялись для корекции последствий ПР)
ЛС 1
Сопутствующие ЛС (торговое название, лекарственная форма, производитель)
Показания
Разовая доза
Кратность приёма
Способ введения
Начало терапии
Окончание терапии
ЛС 2
Сопутствующие ЛС (торговое название, лекарственная форма, производитель)
Показания
Разовая доза
Кратность приёма
Способ введения
Начало терапии
Окончание терапии
ЛС 3
Сопутствующие ЛС (торговое название, лекарственная форма, производитель)
Показания
Разовая доза
Кратность приёма
Способ введения
Начало терапии
Окончание терапии
ЛС 4
Сопутствующие ЛС (торговое название, лекарственная форма, производитель)
Показания
Разовая доза
Кратность приёма
Способ введения
Начало терапии
Окончание терапии
ЛС 5
Сопутствующие ЛС (торговое название, лекарственная форма, производитель)
Показания
Разовая доза
Кратность приёма
Способ введения
Начало терапии
Окончание терапии
ЛС 6
Сопутствующие ЛС (торговое название, лекарственная форма, производитель)
Показания
Разовая доза
Кратность приёма
Способ введения
Начало терапии
Окончание терапии
Другая важная информация (диагноз, аллергия, беременность с указанием срока и др)
IV. Средства коррекции ПР
Отмена ПЛС
Сопроводждалась ли отмена ПЛС исчезновением ПР?
Повторное назначение ПЛС
Отмечается ли возобновление ПР после повторного назначения ПЛС?
Изменение дозового режима ПЛС
Снижение/повышение, отметить, на сколько
Отмечается ли возобновление ПР после изменения дозового режима ПЛС?
ПР/ОЭ
Указать ЛС, дозовый режим, длительность назначения
V. Информация про уведомителя
ФИО уведомителя *
Тел/факс *
Email *
Сообщение предоставляет *
Название и местонахождение учреждения здравоохранения или заявителя *