Попередження

Інформація в даному розділі представлена ​​тільки для медичних працівників або для фахівців охорони здоров'я.

Підтвердіть будь ласка, що ви ставитеся до медичних працівників або до фахівців охорони здоро

Підтвердити Відхилити

Останнi новини

Фахівець з медичною та/або фармацевтичною освітою

І. Загальна інформація
ПІБ пацієнта *
Номер історії хвороби/амбулаторної карти
Дата народження *
Стать *
Початок ПР/ВЕ (дата)
Початок ПР/ВЕ (час)
Закінчення ПР (дата)
Закінчення ПР (час)
Опис ПР/Зазначення ВЕ ЛЗ * (включно з даними лабораторно - інструментальних досліджень, які стосуються ПР)
Наслідок ПР/ВЕ
Категорія ПР/ВЕ
ІІ. Інформація про підозрюваний лікарський засіб
Назва лікарського засобу * (торгова назва, лікарська форма)
Виробник, країна *
Номер серії *
Діагноз *
Разова доза *
Кратність приймання *
Спосіб уведення *
Початок терапії ПЛЗ *
Закінчення терапії ПЛЗ *
ІІІ. Інформація про супутні ЛЗ (за виключенням препаратів, які застосовувалися для корекції наслідків ПР)
ЛЗ 1
Супутні ЛЗ (торгове найменування, лікарська форма, виробник)
Показания
Разова доза
Кратність приймання
Спосіб уведення
Початок терапії
Закінчення терапії
ЛЗ 2
Супутні ЛЗ (торгове найменування, лікарська форма, виробник)
Показання
Разова доза
Кратність приймання
Спосіб уведення
Початок терапії
Закінчення терапії
ЛЗ 3
Супутні ЛЗ (торгове найменування, лікарська форма, виробник)
Показання
Разова доза
Кратність приймання
Спосіб уведення
Початок терапії
Закінчення терапії
ЛЗ 4
Супутні ЛЗ (торгове найменування, лікарська форма, виробник)
Показання
Разова доза
Кратність приймання
Спосіб уведення
Початок терапії
Закінчення терапії
ЛЗ 5
Супутні ЛЗ (торгове найменування, лікарська форма, виробник)
Показання
Разова доза
Кратність приймання
Спосіб уведення
Початок терапії
Закінчення терапії
ЛЗ 6
Супутні ЛЗ (торгове найменування, лікарська форма, виробник)
Показання
Разова доза
Кратність приймання
Спосіб уведення
Початок терапії
Закінчення терапії
Інша важлива інформація (диагноз, аллергия, беременность с указанием срока и др)
IV. Засоби корекції ПР
Відміна ПЛЗ
Сопроводждалась ли отмена ПЛС исчезновением ПР?
Повторне призначення ПЛЗ
Чи відмічено поновлення ПР після повторного призначення ПЛЗ?
Зміна дозового режиму ПЛЗ
Зниження/підвищення, зазначити, на скільки
Чи відмічено поновлення ПР/ВЕ після зміни дозового режиму ПЛЗ?
ПР/ВЕ
Зазначити ЛЗ, дозовий режим, тривалість призначення
V. Інформація про повідомника
П.І.Б. повідомника *
Тел/факс *
Email *
Повідомлення надає *
Назва та місцезнаходження закладу охорони здоров’я або заявника *