Фармаконагляд

Фармакологічний нагляд (фармаконагляд) - це наукові дослідження і види діяльності, пов'язані з виявленням, оцінкою, розумінням і запобіганням побічних реакцій або будь-яких інших проблем, пов'язаних із застосуванням лікарських препаратів.

Шановні фахівці та споживачі лікарських засобів!

Якщо у Вас є інформація щодо побічних реакцій чи відсутності ефективності лікарських препаратів виробництва ТОВ «Валартін Фарма», пропонуємо Вам заповнити відповідну форму на нашому сайті або повідомити необхідну інформацію за телефонами

+38(044) 454-72-92 (з 9:00 до 18:00), 

+38(044) 454-72-97, факс (з 9:00 до 18:00).

Також Ви можете зв'язатися з Уповноваженою особою, відповідальною за фармаконагляд ТОВ «Валартін Фарма»: 

+38(067) 553-20-58 - Давидова Олена Миколаївна.

Після отримання Вашого повідомлення наш співробітник обов'язково зв'яжеться з Вами.

І. Інформація про повідомника
ПІБ контактної особи
E-mail *
Контактний телефон *
ІІ. Інформація про пацієнта
ПІБ пацієнта *
Рік народження або повна кількість років *
Стать *
Діагноз *
Адреса
Тел./факс *
ІІІ. Інформація про підозрюваний лікарський засіб
Назва лікарського засобу *
Лікарська форма
Виробник
Підозрюваний лікарський засіб був призначений пацієнту лікарем *
Пацієнт застосував підозрюваний лікарський засіб без призначення лікаря *
Опис проявів побічної реакції або зазначення про відсутність ефективності *
IV. Інформація про лікаря та про заклад охорони здоров’я
ПІБ лікаря
Назва закладу охорони здоров’я
Місцезнаходження закладу охорони здоров’я, тел/факс
І. Загальна інформація
ПІБ пацієнта *
Номер історії хвороби/амбулаторної карти
Дата народження *
Стать *
Початок ПР/ВЕ (дата)
Початок ПР/ВЕ (час)
Закінчення ПР (дата)
Закінчення ПР (час)
Опис ПР/Зазначення ВЕ ЛЗ * (включно з даними лабораторно - інструментальних досліджень, які стосуються ПР)
Наслідок ПР/ВЕ
Категорія ПР/ВЕ
ІІ. Інформація про підозрюваний лікарський засіб
Назва лікарського засобу * (торгова назва, лікарська форма)
Виробник, країна *
Номер серії *
Діагноз *
Разова доза *
Кратність приймання *
Спосіб уведення *
Початок терапії ПЛЗ *
Закінчення терапії ПЛЗ *
ІІІ. Інформація про супутні ЛЗ (за виключенням препаратів, які застосовувалися для корекції наслідків ПР)
ЛЗ 1
Супутні ЛЗ (торгове найменування, лікарська форма, виробник)
Показання
Разова доза
Кратність приймання
Спосіб уведення
Початок терапії
Закінчення терапії
ЛЗ 2
Супутні ЛЗ (торгове найменування, лікарська форма, виробник)
Показання
Разова доза
Кратність приймання
Спосіб уведення
Початок терапії
Закінчення терапії
ЛЗ 3
Супутні ЛЗ (торгове найменування, лікарська форма, виробник)
Показання
Разова доза
Кратність приймання
Спосіб уведення
Початок терапії
Закінчення терапії
ЛЗ 4
Супутні ЛЗ (торгове найменування, лікарська форма, виробник)
Показання
Разова доза
Кратність приймання
Спосіб уведення
Початок терапії
Закінчення терапії
ЛЗ 5
Супутні ЛЗ (торгове найменування, лікарська форма, виробник)
Показання
Разова доза
Кратність приймання
Спосіб уведення
Початок терапії
Закінчення терапії
ЛЗ 6
Супутні ЛЗ (торгове найменування, лікарська форма, виробник)
Показання
Разова доза
Кратність приймання
Спосіб уведення
Початок терапії
Закінчення терапії
Інша важлива інформація (діагноз, алергія, вагітність із зазначенням терміну та ін)
IV. Засоби корекції ПР
Відміна ПЛЗ
Чи супроводжувалося скасування ПЛЗ зникненням ПР?
Повторне призначення ПЛЗ
Чи відмічено поновлення ПР після повторного призначення ПЛЗ?
Зміна дозового режиму ПЛЗ
Зниження/підвищення, зазначити, на скільки
Чи відмічено поновлення ПР/ВЕ після зміни дозового режиму ПЛЗ?
ПР/ВЕ
Зазначити ЛЗ, дозовий режим, тривалість призначення
V. Інформація про повідомника
П.І.Б. повідомника *
Тел/факс *
Email *
Повідомлення надає *
Назва та місцезнаходження закладу охорони здоров’я або заявника *
×

Цей сайт використовує файли cookie для аналізу взаємодії з сайтом, з метою підвищення якості обслуговування та безперебійної роботи сайту. Більш детально у Політиці cookies